冬季是呼吸疾病的高发季节,如感冒流感和肺炎等,也是慢性呼吸疾病易急性加重的季节,如慢阻肺、支气管扩张和肺间质病等,如何安全过冬,在冬季正常人怎么预防这些疾病和慢性呼吸疾病怎样预防急性发作,以下介绍几种预防措施。1.适当运动增强体质和免疫力根据年龄和身体情况应坚持适当锻炼,如走步快走慢跑、呼吸体操、太极拳、耐寒锻炼及保持口腔卫生等,以增强体质,提高抗病能力。运动可提高人体的防病能力,增加各器官和系统的功能,改善血液循环,促进机体新陈代谢。许多呼吸疾病如感冒流感肺炎的发病与抵抗力下降有关,慢性阻塞性肺疾病的发病和复发还与身体的抵抗力下降,对外界环境变化的适应能力差,造成反复呼吸道感染有密切关系。对于慢性呼吸疾病和老年人可采取步行,快走和太极拳等运动方式,步行是最简便、安全的运动、体质较弱可以慢速散步开始,每日步行500m-1500m,开始时可用自己能适应的速度走,然后用稍快的速度步行练习,适应后再做快步行锻炼,逐渐增加锻炼的时间和距离。每天锻炼半小时左右,也可采用隔天锻炼一次,每次锻炼一小时以上。对于身体状态好的人可以慢跑,能使全身得到运动,可防止肺组织的弹性衰退,速度可以自己掌握,不觉难受,不喘粗气为宜,可以与散步交替进行,慢跑要适量,不要盲目跑得过量,以跑后每分钟脉搏次数(心率)不超过170减去年龄为宜。体质弱者可减。太极拳是一种增强体质的健身运动,又是一种防病治病的有效手段。初练时从简化太极拳开始,早晚各练一次,每次练2-3遍。上述运动需根据疾病的严重程度和体力状态而定,还要根据自己的具体情况和兴趣,选择适宜的项目进行锻炼,在运动过程中要循序渐进,逐渐提高运动耐力,运动要适度,要量力而行,适可而止,持之以恒,才能见成效。耐寒锻炼要根据年龄和身体状态而定,体质弱和有慢性疾病的老年人,一般可用冷水洗脸和洗手,年轻人和体质好的老年人可以在秋季开始少穿衣服,所谓的秋冻,开始坚持户外活动,一般人不提倡冬季洗冷水澡和冬泳。口腔卫生是预防呼吸道感染的重要因素,每次饮食后用柔软牙刷和用清水或淡盐水漱口,可以减少潜在致病微生物的定植,减少细菌负荷。改善吞咽和咳嗽反射,可减少呼吸道感染的发生。2.注射流感和肺炎球菌疫苗对于老年人特别是有慢性疾病的老人,在秋季可注射流感疫苗和肺炎疫苗来预防流感和肺炎球菌肺炎。流感疫苗需每年注射一次,肺炎疫苗可以五年注射一次。对于不能注射流感疫苗的病人,在接触流感病人后,可以用奥司他韦75mg,一天二次,疗程为5-7天,有一定预防效果。接种流感疫苗是最重要的预防手段,它对于健康人很有效,对易由流感引发严重并发症的人群也适用,包括65岁以上的老年人、服用免疫抑制剂者、有糖尿病、严重贫血的人。3.预防空气污染 ,改变室内环境空气污染包括室内和室外,空气污染物对于呼吸系统的不利影响包括气道上皮屏障和细胞信号通路的破坏、肺实质损害、氧化应激和吞噬功能受损、炎症细胞浸润、免疫功能下降等,这是导致呼吸道感染和其它疾病的机制。 空气污染程度常在冬天较为严重。室外大气污染,包括由燃煤、汽车排放尾气等原因引起的空气污染,都是引起呼吸疾病发病的因素。在室外空气质量差时尽量减少外出,必须外出一定戴口罩,要特别重视室内空气污染,在室外空气质量良好时要加强通风换气,减少室内空气中的微生物含量,可以定期用消毒液清洁桌面床边和地板,室内空气质量差时要用空气净化器,最好用既能除雾霾和过敏原及杀灭病毒细菌真菌的空气净化器,还应预防如炒菜时产生的油烟,取暖时燃烧柴草、煤炭产生的各种污染物,以及其他烟尘、有害气体等均可成为致病因素,积极改变烹调方法和取暖方式。房间应保持干净整洁,冬季寒冷时调节温度18-22℃,湿度50-60%,根据湿度情况用加湿器或除湿器调整,应注意冷暖变化,注意保暖,避免受凉。感冒流行期间,应尽量避免公共场所的活动,一旦感冒应及时治疗。4.吸烟者戒烟国内外大量科学研究表明吸烟与呼吸疾病如慢阻肺、呼吸道感染和肺癌等的发生有肯定关系,且吸烟时间越长,吸烟量越多,患病的几率越高。在慢性支气管炎阶段,控制吸烟行为是最重要的预防疾病进展措施,有资料显示慢性支气管炎病人停止吸烟可以使病情以及肺功能恶化终止或延缓。家人应督促患者下决心戒烟,帮助其树立信心。对烟瘾大的患者,可配合药物戒烟,提高戒烟的成功率,为避免吸二手烟,吸烟的家人也应及早戒烟。戒烟是目前是预防疾病和减缓慢阻肺疾病发展的重要干预措施。主要问题是对尼古丁成瘾,而治疗必须直接针对此成瘾阶段。长期吸烟是损伤肺结构和功能,也导致免疫功能下降,可以导致易患呼吸道感染,也引起慢性阻塞性肺疾病的发生,烟草中除了含有多种化学物质外,估计每吸一口烟内,含有1014个自由基和300—500PPm的一氧化氮和二氧化氮。吸烟除了直接使支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚,大气管上皮纤毛变短、运动受抑制外,还可刺激中性粒细胞释放弹性蛋白酶,使弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子失衡,引起肺气肿改变,氧自由基则可引起肺的氧化损伤。香烟对人体健康的危害往往需要很长的时间才能显现出来,如从开始吸烟到发生慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病要经过几年甚至几十年的时间,这个时间个体差异很大,致使许多人放松了警惕。但吸烟一旦达到致病的程度,往往又是不可逆的。而且对儿童和孕妇的影响也是极大的。5.平衡饮食和合理营养平衡饮食是指膳食中所含的营养素种类齐全,数量充足,比例适当,所提供的营养素与人体需要保持平衡,可采取荤素混食,粗细粮混食,定期食粗粮杂粮,多吃水果蔬菜和牛奶等,多吃清淡少盐食物,不偏食,少吃零食,合理分配三餐。使氨基酸的比例更趋于合理,提高蛋白质的利用率。可以每天一个鸡蛋,200ml牛奶或豆浆,100-150g鱼和或瘦肉或禽类肉,脂肪和碳水化合物主要为人体活动提供能量,脂肪的摄入量以每日50g为宜,糖类一般每日300-400g,以米、面等谷类食物中摄取。维生素主要存在于蔬菜、糖和谷类食品中,吃蔬菜要先洗后切,加热时间不宜过长,减少维生素的破坏。微量元素广泛存在于各种食物中。应尽量少食辛辣、油腻类食物,辛辣类如辣椒、葱蒜刺激性比较强,可致气道炎症发作,油腻类可导致痰量增多,对某些食物过敏者应避免食用。慢性呼吸疾病的人可以食枇杷、橘子、百合、大枣、梨、蜂蜜、萝卜、杏仁等,传统医学认为有健脾、补肾、止咳化痰、益肺等作用,可适当食用。慢性阻塞性肺疾病病人应注意补给高热量、高蛋白、高维生素的饮食,以每天每公斤体重1.0-1.5g蛋白质为宜,要尽量摄取优质蛋白质。6.康复运动 对于慢性呼吸疾病病人的康复训练可以维持呼吸功能和延缓呼吸功能减退、改善活动能力、提高生活质量,从而预防急性发作。它包括呼吸生理治疗 、肌肉训练、精神治疗与教育等多方面措施。还帮助患者咳嗽 ,用力呼气以促进分泌物清除,使患者放松 ,进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼 ,前者包括步行、登楼梯、踏车等 ,后者有腹式呼吸锻炼等。呼吸肌是肺呼吸过程的,在慢性阻塞性肺疾病病人可发生呼吸肌疲劳,可造成呼吸衰竭,呼吸肌锻炼可增强病人的呼吸肌力和耐力,从而防止呼吸肌疲劳引起呼吸衰竭。呼吸肌锻炼包括腹式呼吸,缩唇呼吸及全身性呼吸体操锻炼。近来研究表明呼吸肌锻炼可以改善肺功能,加大呼吸幅度,有助于减少解剖死腔的影响而提高肺泡通气量,可提高病人的血氧饱和度。腹式呼吸训练可取卧位,半卧位或坐位,将左,右手分别放在腹部和前胸部,全身肌肉放松,腹式呼吸是轻合口,以鼻吸气为主,慢慢的吸气,吸气时慢慢鼓起腹部,吸气结束后停3-5秒,再把气体慢慢呼出,从口呼气为主,呼吸时要缓慢均匀。注意吸气和呼气时腹部的起伏,尽量保持胸部不动。每日两次,每次10-15分,熟练后增加次数和时间。缩唇呼吸对于慢性阻塞性肺疾病的病人可训练缩唇呼吸,缩唇呼吸是腹式呼吸的一个组成部分,在呼气时将嘴唇缩紧,增加呼气时的阻力,这种阻力可以传递到支气管,使支气管内保持一定的张力,防止小气道的过早陷闭。缩唇呼吸可使气道内压力平均提高0.5kpa(5cmH2o),有利于肺内气体的排出。训练方法是呼气时拢嘴唇呈“鱼口状”,其缩唇的程度,以患者不感到难以忍受为佳。一般情况下以能使15-20cm处的蜡烛火随气流倾斜而不熄灭为制定缩唇程度和呼气流量适度的指标。应尽量多用缩唇呼吸。全身性呼吸体操全身性呼吸体操是指在腹式呼吸的基础上,加上扩胸、弯腰、下蹲等动作,进一步改善肺功能,增加体力。全身性呼吸体操可取卧位,坐位和立位,具体步骤如下:(1)长呼吸,身体正直站立,全身肌肉放松,用鼻吸气,口呼气。先练深长呼气,直到把气呼尽,然后自然吸气,呼与吸时间之比为2:1或3:1以不头晕为度。每分钟16次左右为宜,(2)腹式呼吸;(3)动力呼吸,随着呼气和吸气做两臂放下和上举,(4)抱胸呼吸,立位,两臂在胸前交叉压缩胸部,身体前倾,呼气。两臂逐渐上举,扩张胸部,吸气;(5)压腹呼吸;(6)抱胸呼吸;(7)下蹲呼吸;(8)屈腰呼吸。以上各节每种练10-20次。每节自然呼吸30秒。呼吸操能改善身体的状态。7.唱歌 唱歌是一种呼吸康复方法,科学家通过一系列的研究证明,歌唱能显著增进身心健康。德国法兰克福大学对31名业余歌手的研究表明,歌唱能刺激抗体产生,保护上下呼吸道系统免受感染,因此这些业余歌手得感冒、支气管炎和肺炎的比例大大减少。经常歌唱的人能改善呼吸,增加呼吸潮气量和氧气供应量,刺激循环系统,将身体调整到一种“平衡和充满活力的”状态,歌唱还能使人愉悦对心理健康有益。因此唱歌能减少呼吸道感染性疾病的发生。
吸入性肺炎广义包括吸入性化学性肺炎(Medelson 综合征)吸入性细菌性肺炎和吸入性细支气管炎及吸入性肺脓肿肺间质病变类脂性肺炎等。还包括异物吸入和异物吸入所致气道阻塞,也叫噎食。1946年Mendelson最早报道本征,他分析了产科麻醉在妇女分娩中本征发生率为0.15%,77%病例吸入右肺,23%吸入双肺、无一例单独吸入左肺,这与支气管解剖特点有关。吸入性肺炎是指口咽部分泌物、胃内容物或其它吸入下呼吸道,吸入同时可将咽部细菌带入肺内,先是引起化学性肺炎或损伤,后产生继发性细菌性肺炎,是老年人常见的肺部感染和重要死因。 本文主要讲述细菌性吸入性肺炎。1发病情况 在社区获得性肺炎(CAP)中,吸入综合征占15%-23%。吸入综合征死亡人数占老年肺炎死亡总人数的三分之一。吸入综合征是神经科疾病吞咽障碍的最常见的死亡原因。老年人发病率高,养老院里发病率高。2发病机制2.1 神经源性功能障碍 咳嗽反射减弱 常见在脑血管病,帕金森病等.鼻咽部气道塌陷2.2意识障碍 全身麻醉,醉酒,脑卒中和昏迷2.3 吞咽障碍 吞咽过程是一个极其复杂而短暂的过程,口期,咽期和食管期。吞咽障碍-吞咽反射容量阈值增加,吞咽次数减少,吞咽时间延长。正常老年人,有10%存在明显的吞咽障碍。引起吞咽障碍最多见是脑血管病。脑卒中有51%-73%有吞咽障碍。2.4 口腔定植菌 口腔牙周感染、口腔卫生差、活动减少、营养不良、鼻饲等。导致定植菌负荷增加,菌群变化,如G(-)菌增多。2.5 胃食道反流 食道蠕动能力下降,食道压降低;胃动力减弱,排空延迟;胃食道反流(>65岁)为17.5%,随增龄发生率升高;症状不典型多见如吞咽困难、厌食、呕吐和体重下降,烧心和反酸少见。2.6 机体免疫力下降 体液免疫功能下降,如唾液和血清slgA下降。细胞免疫功能,T细胞下降,功能下降.3临床表现3.1误吸 误吸的危险因素包括:高龄老人,常在脑血管病、帕金森病后、吞咽困难、咳嗽反射减弱、饮水或进食后呛咳,噎塞、流涎,说话时发出咕噜声,牙周病,口腔卫生差或建立人工气道、管饲食物、胃食管反流或在发生呕吐、昏迷、癫痫大发作、醉酒等情况后(见表 1 )。如果气管中咳出或吸出食物、管饲饮食物,即为误吸的直接证据。 有些患者可无明显的误吸诱因和证据,而是隐性误吸,可通过对患者的咳嗽反射和吞咽功能的评估,胃食管反流的检查(胃食管 pH 监测)作为辅助证据3.2 临床表现 吸入性肺炎的临床表现 肺炎的表现除常见的征象,如:发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳黄色脓痰,听诊肺内有湿性啰音,外周血白细胞总数、分类中性白细胞增高。 老年人可表现不典型, 如无寒战、发热、咳嗽,而以瞻妄、意识障碍、跌倒、呼吸频率增快为初始的突出表现。3.3胸部影像胸部 X线片或肺 CT 常显示:上叶后段或下叶背段和后基底段新的浸润阴影。 右肺比左肺更常见。3.4细菌学检查和化验有统计表明:医院外发生的吸入性肺炎单纯厌氧菌所致者约 60% ,厌氧菌与需氧菌混合感染约 30% ,单纯需氧菌感染仅占少数。 而医院内发生的吸入性肺炎,厌氧菌与需氧菌的混合感染约占 50% ,单纯厌氧菌所致者约17% ,其余为需氧革兰阴性菌感染。 常见的厌氧菌有:消化球菌、消化链球菌、梭形杆菌、脆弱类杆菌等。 常反复发生,成为难治性感染,并发展为机化性肺炎,“蜂窝肺”。4 诊断4.1 吸入性肺炎的诊断 诊断吸入性肺炎, 应关注两点,一是有无误吸的危险因素和证据,二是有无肺炎的诊断依据。此外,有以下特点:( 1 )胸部 X线片或肺 CT 常显示:上叶后段或下叶背段和后基底段新的浸润阴影。 右肺比左肺更常见。 ( 2 )症状可轻可重,视吸入物的多少、性质而定,误吸后即可出现呼吸困难,呼吸频率快,但马上摄胸部 X 线片可以阴性, 24~48 h 后才出现浸润影。 ( 3 )可反复发生。( 4 )血 C 反应蛋白,降钙素原增高。4.2 咳嗽反射和吞咽功能的评估 有多种方法,临床检查包括:口腔控制和食物残余,舌的动度,喉部上抬、位移、发音质量、会厌闭合功能、吞咽后咳嗽,辅以颈部听诊,人工气道者给予着色食物,观察气道吸引物中是否有着色物质。 吞咽困难的临床表现有:口中流涎或漏出食物,吞咽触发延迟,吞咽前、中或后咳嗽,口腔中食物堆积,鼻部漏出食物或液体,进食时间延长等。 在临床上目前检查吞咽功能异常较普遍采用的方法有:( 1 )电视透视吞咽评估( VFSS ), VFSS 是观察口腔、咽、喉和上消化道解剖和吞咽功能的录像带或荧光屏数码图像。 患者直坐,摄像取后前位和侧位,让患者吞咽适量的硫酸钡(可混入不同粘稠度的食物或饮料),观察显示器上的 X 线透视图像,同时录像或数码形式记录以作进一步分析。 VFSS 过程中还可测试头部姿势对吞咽动作的影响。 ( 2 )吞咽激发试验( SPT )或简易吞咽激发试验:用一根细导管经鼻置于喉上方,注入 1 ml蒸馏水,测定随后出现吞咽动作的时间(潜伏时间)。 Nakazawa 等比较了健康老人,无吸入性肺炎史的痴呆老人以及患吸入性肺炎老人的吞咽潜伏时间分别为 1.2±0.1 s , 5.2±0.6 s 和 12.5±3.0 s ; 此外,经鼻导管吸入不同浓度的枸橼酸确定咳嗽阈值,结果 3 组患者的咳嗽阈值分别是: 2.6±4.0mg/ml , 37.1±16.7 mg/ml 和 >360 mg/ml 。 ( 3 )水吞咽试验( WST ):要求患者在 10 s 内饮水 10~30 ml ,饮水过程中无中断无吸入证据为正常。 第一次先饮 10 ml ,其敏感性和特异性为 71.4% 和 70.8% ;第二次饮 30 ml ,敏感性和特异性为 72.0% 和 70.3% 。 Teramoto 认为 SPT较 WST 法更简便有效。 ( 4 )其他:目前有人采用纤维内镜,闪烁显像,肌电图描记和压力测定等来评估患者的吞咽功能和误吸危险。5 治疗原则5.1 循证治疗 胃酸吸入早期为化学性肺炎和急性肺损伤,使用糖皮质激素尚有争议,有人主张短时间大剂量应用,促进肺部非特异性炎症的吸收,有人主张静脉给予大剂量氨溴索,但缺乏循证医学的证据。 不需要应用抗生素,但吸入细菌性分泌物或继发细菌感染则需应用广谱抗生素治疗,美国胸科学会( ATS )推荐应用: β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂,克林霉素或碳青霉烯类。 为加强抗厌氧菌感染,可加用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑或左旋奥硝唑。5.2 早期应用支气管镜吸引 如果吸入较多量食物,或发生大叶肺不张,可经纤支镜行支气管吸引,必要时行支气管灌洗,但吸入单纯液体或胃酸,则不主张灌洗。 如果是高龄老人或病情危重者,在气管插管和机械通气,较高吸氧浓度下进行操作比较安全。5.3 呼吸支持 若吸入后诱发急性呼吸窘迫综合征( ARDS )或大面积的肺炎,患者发生严重顽固性缺氧或二氧化碳潴留,应给予呼吸支持。5.4 激素治疗 不提倡常规应用肾上腺皮质激素,但有以下指征时可考虑短期给予中小剂量的激素:( 1 )发生严重的脓毒症( sepsis );( 2 ) ARDS ;( 3 )误吸早期发生严重的支气管痉挛。6 预防策略6.1 调整饮食 ( 1 ) 进餐前让患者安静休息 30min ,进餐时让患者集中精力进食,避免边进食边看电视或与人交谈。 ( 2 )进食或管饲时,保持坐位或高枕卧位,进食后仍保持此体位 30 min 。 ( 3 )患者颈部微曲,采用下颏向下( chin-dow )可减少某些吞咽困难患者的误吸。 ( 4 )痴呆、偏瘫、口咽区疾病或损伤的患者,可无意地在其颊部储留食物,应在其进食时或进食后检查口腔(包括义齿下)。 如果在口腔内储留食物,就有发生噎塞和误吸的危险。 故对患偏瘫或口咽疾病者,喂食时应将食物放在口内没有麻痹或无力的那一侧。 经口进食者,调整患者的进食速度和每一口的量,增加食物的稠度(以固体或糊状食物来代替液体食物),避免吞咽时呛咳。6.2 增强咳嗽功能 有人主张应用辣椒素和血管紧张素转换酶抑制剂增加血和气道 P 物质浓度,增强咳嗽和吞咽功能;有适应证者,进行口腔吞咽康复训练。6.3 管饲饮食 偶尔进食呛咳患者不一定改用管饲饮食,有学者认为:没有证据支持管饲饮食可减少晚期痴呆患者吸入性肺炎的发生率,但对于有严重吞咽困难,进食时频繁呛咳,反复发生吸入性肺炎的患者仍应改经口进食为管饲饮食。 管饲饮食可避免吞咽引起的呛咳和误吸,但胃管的存在因损害下食管括约肌的功能,又增加反流和误吸的危险。为减少误吸曾尝试改变胃管的粗细和远端的放置位置,然而有研究显示,胃管的粗细并没有减少胃食管反流( GER )和微误吸事件。 胃管置于食管内增加反流,置于幽门以下可减少反流。 长期吞咽功能障碍或长期机械通气患者需行经皮胃造口或空肠造口术,经皮肠饲管比较好固定,使下食管括约肌旁路,尤其是经皮空肠造口管可减少大容量误吸事件,但改变下食管括约肌张力,仍有吸入唾液和反流性胃内容物的可能。 管饲饮食患者可采用以下措施来防止吸入性肺炎:( 1 )对有误吸高度危险者推荐持续(而不是间歇)管饲,持续滴注或用鼻饲泵在16~20 h 内将一天的食物匀速注入,晚上休息 4~8 h 。管饲速度 <100~150 ml/h 。 对于经皮内镜胃造口置管患者比较用鼻饲泵辅助和重力控制滴入,鼻饲泵泵入者发生呕吐,反流和误吸较少。 ( 2 )仰卧位增加吸入性肺炎发生率,如无禁忌,宜床头抬高 30°~45° 。( 3 )询问患者有无上腹饱胀、恶心、欲吐、反胃、烧心等症状,检查是否有腹胀,肠鸣音是否减弱,评估患者胃肠蠕动和胃排空情况。在喂食 2 h 后,胃内残留容量应 <10 ml ,最多不超过 100 ml , <200 ml 的误吸率为 20%~26% ,当胃内残留量 >200 ml 时误吸率增加至 25%~40% 。 故有些专家认为,鼻胃管喂食时胃内残留量 >200 ml ,经皮胃造口管喂食时胃内残留量 >100 ml 时应暂停喂食。 如果致命性误吸事件仍继续发生,可能需要考虑行气管切开和用缝线缝合喉的入口处。 ( 4 )存在胃排空减慢时,可给予促胃肠动力药物,如莫沙比利、多潘立酮、红霉素等。6.4 机械通气患者吸入性肺炎的预防( 1 )气管插管患者严禁经口进食。( 2 )鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物,避免在进餐时或餐后半小时内吸痰,减少刺激,避免胃内容物反流。( 3 )对需建立人工气道者,提倡应用持续声门下吸引。 Scherzer 复习 6 篇共 1848 例机械通气患者行声门下吸引预防呼吸机相关肺炎( VAP )的前瞻性随机对照临床研究,结果均一致显示:接受声门下引流的患者 VAP 的发生率显著减低。 美国胸科学会已将持续声门下吸引作为最高证据水平预防 VAP 的措施来推荐,除了持续吸引,也可以间歇或手工声门下吸引。( 4 )做好口腔护理,治疗牙周病、龋齿等。 及时吸净患者口咽部和气囊上的分泌物。( 5 )避免呼吸机管道内的冷凝水倒灌进患者气道。( 6 )有人主张用选择性消化道去污染( SDD )法减少吸入性肺炎发生率,但确切效果尚未证明。( 7 )减少或避免应用镇静剂、镇痛剂和肌松剂。 避免长期应用抑制胃酸分泌制剂。
[定义]慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺,COPD)是一种可以预防和可以治疗的呼吸系统常见病,特征是持续性气流受限,常呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致的慢性炎症。我国调查表明人群总患病率在5%以上,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%,而65岁以上老人发病率更高。COPD的慢性气流受限是由小气道病变(阻塞性细支气管炎)和肺实质的破坏(肺气肿)共同引起的。慢性支气管炎的是指慢性咳嗽咳痰,每年持续3个月、连续2年,并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。肺气肿定义为终末细支气管远端的气腔永久性扩张,伴有肺泡壁破坏而没有明显纤维化。[病因]1.吸烟 包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾。2.采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染 是发展中国家贫穷地区女性COPD的重要危险因素。3.长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露 包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等。4.室外空气污染 加重肺部可吸入颗粒的累积,但其对COPD的发生影响较小。5.个体因素 遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏是最重要的基因易感危险因素。最后,任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因,如低体重儿,呼吸道感染等,也是潜在可导致COPD的危险因素。[诊断] 1. 临床表现 COPD的特征性症状是咳嗽、咳痰和渐进性的呼吸困难。慢性咳嗽、咳痰可以先于气流受限很多年。相反的,明显的气流受限也可以没有慢性咳嗽和咳痰。咳嗽 慢性咳嗽通常是COPD发展的第一症状,最初,咳嗽是间断的,以早晨为重,但是以后就每天都会出现,经常持续一整天,但夜间咳嗽并明显。在某些情况下,即使没有咳嗽也会出现显著地气流受限。咳痰 在咳嗽之后都会有少量的黏性痰咳出,一部分患者早晨较多,合并感染是痰量增加,或者有脓痰咳出。痰量的增多可以鉴别细菌感染发病的急性加重。呼吸困难 呼吸困难是COPD的基本症状,是造成疾病相关的体能丧失和焦虑的主要原因。典型的COPD病人描述他们的症状是对呼吸的影响的加重,沉闷的,空气饥饿感,喘息。喘息和胸闷 这不是慢阻肺的特异性症状,特别是重症患者有明显的喘息,听诊有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音,胸闷感常于劳力后发生,与呼吸费力和肋间肌收缩有关。临床上如果听诊未闻及哮鸣音,并不能排除慢阻肺的诊断,也不能由于存在上述症状而确定哮喘的诊断。其他症状:在慢阻肺的临床过程中,特别是程度较重的患者可能会发生全身性症状,如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。2. 辅助检查肺功能测定 肺功能测定是最好的气流受限的检查方法,需要测量在最大吸气至肺总量后以最快的速度、最大的力气呼至残气量时的气量(用力肺活量FVC)在测试中呼气的第1秒所呼出的气量(第1秒用力呼气量FEV1)和计算这两个测量值的比值(FEV1/FVC)。根据年龄、身高、性别和种族对肺功能测定的参考值进行校正。影像学 胸部X线检查对于建立COPD的诊断有重要意义,可以了解肺的改变和对其它并发症的诊断。例如伴发的呼吸系统疾病(如肺纤维化、支气管扩张、胸膜疾病),骨骼肌肉的疾病,心血管疾病,与COPD的有关还可以包括肺肺气肿的影像学变化,如表现为膈肌低平和肺容积增加,胸部CT薄层扫描不作为COPD常规检查,但是CT扫描可以帮助对并发症的鉴别诊断。另外,当需要进行肺减容术时,因为肺气肿的分布是判断手术适应症的重要部分,所以这时需要进行胸部CT扫描。3.诊断和鉴别诊断 具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断:咳嗽、咯痰、呼吸困难以及有COPD危险因素的接触史,在临床上需要考虑COPD的诊断,确诊需要肺功能检查,使用支气管扩张剂后FEV1/FVC用力肺活量<0.7< span="">可以确认存在不可逆的气流受限,即可诊断COPD。根据FEV1 占预计值的百分比进行功能分级。3. 严重程度分级表 1气流受限严重程度的肺功能分级肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%Ⅰ轻度≥80%Ⅱ中度50-79%Ⅲ重度30-50%Ⅳ极重度<30%< span="">注 :为吸入支气管扩张剂后的FEV1COPD和合并症COPD常合并其它疾病(合并症),这些疾病对COPD的预后产生重要影响。1、心血管疾病(包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压):是COPD最常见和最重要的合并症。2、骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍:也是COPD的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降,往往提示预后较差。3、肺癌:在COPD患者中很常见。研究证实肺癌是轻度COPD患者最常见的死亡原因。4、重症感染:特别是呼吸系统感染,在COPD患者中很常见。5、代谢综合症和糖尿病:合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病(GERD)是一种全身性合并症,会对肺部病变产生影响。6、支气管扩张和间质病变 合并支气管扩张和肺间质病变会导致COPD急性加重病程延长、死亡率上升。[治疗原则]戒烟是对COPD疾病进展影响最重要的因素。1.稳定期COPD的药物治疗支气管扩张剂 支气管扩张剂是用来改善肺功能FEV1或改善其他肺功能参数的药物。β2激动剂。β2激动剂受体激动剂的主要是通过激动支气管平滑肌上的β2受体增加腺苷酸环化酶(cAMP)和起到对抗支气管收缩的作用而起作用。短效β2激动剂药效一般可维持4-6小时。规律和按需使用短效β2激动剂能够改善FEV1和症状。如果患者已经使用长效支气管扩张剂治疗,由于副作用的原因,不推荐应用高剂量的短效β2激动剂进行按需治疗。短效β2受体激动剂主要有沙丁胺醇、特布他林等定量雾化吸入剂,数分钟内起效,疗效持续4-5小时,每次100-200μg(1-2喷),24小时内不超过8-12喷;长效β2受体激动剂主要有沙美特罗、福莫特罗等,作用持续12小时以上,每日吸入2次。抗胆碱能药物。例如异丙托溴铵、氧托溴铵和噻托溴铵,抗胆碱药对毒蕈碱样乙酰胆碱受体的有阻断作用,现有的短效抗胆碱能药物主要激动M2和M3受体和可阻断节后迷走神经传出支,长效抗胆碱能药物噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体。吸入短效抗胆碱能药物的持续作用时间一般可维持8小时以上,噻托溴铵药效可维持24小时以上。噻托溴铵能够降低急性加重和相关的住院率,改善症状和健康状态,并可以提高肺康复治疗的效果。短效抗胆碱药主要有异丙托溴铵(商品名叫爱喘乐)定量雾化吸入剂,起效较沙丁胺醇慢,疗效持续6-8小时,每次40-80μg,每日3-4次;长效抗胆碱药主要有噻托溴铵(思力华),作用时间长达24小时以上,每次吸入剂量18μg,每日1次。茶碱类 茶碱是一种最为常用的甲基黄嘌呤类药物,通过细胞色素P450混合功能氧化酶代谢,其代谢清除随着年龄的增加而降低,许多因素和药物调节茶碱的代谢。茶碱可改变患者吸气肌功能。包括短效和长效剂型。短效剂型如氨茶碱,常用剂量为每次100-200mg,每日3次;长效剂型如茶碱缓释片,常用剂量为每次100-200mg,每12小时1次。高剂量茶碱因其潜在的毒副作用,不建议常规应用,老年人使用茶碱更应慎重。糖皮质激素 吸入糖皮质激素治疗COPD目前有关如激素的剂量、反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。对COPD患者糖皮质激素是否能够抑制肺部炎症和全身炎症存在争议,糖皮质激素在稳定期COPD的治疗上,也只有有限的有特异性的适应症。口服糖皮质激素有众多的副作用。磷酸二酯酶-4抑制剂磷酸二酯酶-4抑制剂的作用原理是通过细胞内cAMP的降解来抑制炎症反应。磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特在某些国家已经获得批准应用。每日一次口服罗氟司特无直接的支气管扩张作用,但在已经应用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者中,有资料显示能够改善FEV1 。表2 慢阻肺稳定期起始药物推荐方案组别首选方案次选方案替代方案A组LAMA或SABALAMA或LABA或SAMA和SABA 茶碱B组LAMA或LABALAMA或LABASABA和(或)SAMA茶碱C组ICS+ LAMA或LABALAMA或LABAPDE-4抑制剂SABA和或SAMA茶碱D组 ICS+ LAMA或LABAICS+LAMA或ICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和PDE-4抑制剂或LAMA和LABA或LAMA和PDE-4抑制剂羧甲司坦SABA和或SAMA茶碱注:SAMA-短效抗胆碱药,SABA-短效β2-受体激动剂;LAMA-长效抗胆碱药;LABA长效β2-受体激动剂;ICS-吸入激素;PDE-4-磷酸二酯酶-42.慢阻肺急性加重期的治疗COPD急性加重发作的定义为:短期内患者的呼吸道症状加重,超出了其日常的波动范围,需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染(病毒或细菌感染)。(1) 氧疗:辅助性氧疗应调整供氧浓度,改善低氧血症,血氧浓度的目标值为88%-92%。(2)支气管舒张剂治疗:急性加重治疗首选短效支气管舒张剂,可联用毒蕈碱受体拮抗剂。(3)全身性应用糖皮质激素:全身性应用糖皮质激素可缩短患者的恢复时间,改善其肺功能(FEV1)及低氧血症(PaO2);并能减少患者病情的早期复发、治疗失败,及其住院时间延长等风险。推荐剂量为:泼尼松或者甲强龙40mg/天,疗程5-7天。(4)抗生素:在下列情况是要用抗感染治疗:呼吸困难增加、痰量增多以及脓痰增多;痰液变脓且伴有一项其它的主要症状;严重急性发作需要机械通气者。(5)辅助治疗:可根据患者的病情适当选用。包括维持适当的体液平衡(对于使用利尿剂者尤须注意);抗凝剂的使用;治疗合并症;营养支持等。3.氧疗和呼吸机支持长期氧疗可改善患者生活质量,提高生存率。长期氧疗的适应症为:①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,在最近3周内有或没有高碳酸血症,②55mmHg ≤PaO2≤60mmHg或SaO2≤88%,有证据支持高碳酸血症、外周水肿显示的充血性心力衰竭或红细胞增多症(红细胞压积>55%)。慢阻肺呼吸衰竭患者每天>15小时的长期氧疗可以提高生存率和改善严重的静息时低氧血症。氧疗方法:可用3-5升家用制氧机采用鼻导管吸氧,氧流量为1.0-2.0L/min,吸氧时间>15h/d,使患者在静息状态下,达到动脉血氧分压(PaO2)大于60mmHg和(或)使血氧饱和度升至90%以上。无创呼吸机可以作为COPD患者特别是白天高碳酸血症患者的一个治疗选择,可以提高生存率但影响生活质量。4.肺减容术肺减容术就是通过手术将部分肺切除从而减少肺气肿,提高呼吸肌的效率和增加肺的弹性回缩力从而提高呼气流速,减少急性加重。对肺康复锻炼效果不好的肺气肿患者肺减容术提高了患者的生存率,在肺康复治疗效果较好的患者,肺康复治疗和肺减容术的生存率无明显差异,在老年人肺减容术的风险较大。5.康复治疗肺的康复治疗的目的是减少症状、提高生活质量、改善活动耐力和提高日常活动中的身体和情感的参与。对于COPD特别是Ⅲ-Ⅳ级的患者由于运动能力差,相对的社会隔离,危险的情绪状态(特别是抑郁症患者),肌肉废用和体重下降。应积极进行肺康复治疗,大型临床试验表明康复治疗后运动负荷的峰值、氧气消耗的峰值、耐久时间都有所增加。可根据实际情况选择康复治疗方案。康复治疗包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等;肌肉训练包括全身性运动及呼吸肌锻炼,如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等;科学的营养支持与加强健康教育亦为康复治疗的重要方面。
慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺,英文简称COPD,是一种严重危害人类健康常见的疾病,除了带来患者的生活质量下降和很大的经济负担,是我国导致死亡的第四大原因,2018年由王辰院士团队完成的大规模人群调查我国慢阻肺总患病人数超过1亿,仅次于高血压和糖尿病的第三大慢性病,在我国40岁以上患病率为13.7%,60岁以上达到25%,遗憾的是只有不到3%的慢阻肺病人知晓自己患有慢阻肺,往往发展到中晚期才得到诊断,到这个阶段预防和治疗效果不理想,首次因慢阻肺住院后,中位生存期仅3.6年,其病理改变主要是气道和肺泡异常,病理生理特征是持续气流受限和对应的呼吸道症状,发病原因和发病机制比较复杂,主要是显著暴露有害颗粒或气体有关,另外遗传易感性、肺发育异常和异常的炎症反应等等因素参与了发病过程。慢阻肺是一种可预防和早期可治疗的慢性呼吸道疾病,因此积极预防和早期治疗康复极其重要,大大减少疾病的发生和发展,也减轻疾病对健康的危害。以下就谈谈预防和早期预警。 一.慢阻肺的预防 1.强化戒烟和控烟 70%以上的慢阻肺与吸烟有关,吸烟的烟雾中含有7000余种化学物质,其中有几百种对人体有害,对于呼吸系统损害除了致癌外,可以损伤气道及肺部结构,呼吸道免疫功能和肺功能吸烟是慢性支气管炎和慢阻肺最重要的环境致病因素,被动吸烟或者二手烟三手烟也可以导致慢性气道炎症和慢阻肺的发生。吸烟的量越大、吸烟的时间越长和吸烟年龄早是导致慢阻肺发生的风险越高,孕妇吸烟会影响胎儿生长发育和肺的发育生长,对胎儿的免疫系统也有一定损害。2018年全国烟草流调显示我国15岁以上吸烟率为26.6%,估计达到3.08亿人,我国初中高中职业学校比例较高,如果不加以控制,未来对健康的影响和经济负担不可估量。若要预防,控烟很重要。第一,虽然专家多年呼吁政府也在行动,我国的控烟工作还不完善,烟草的生产、销售、消耗都是世界第一。公共场所禁烟等措施应加大力度、防止人们被动吸烟。第二,除了重点人群控烟如政府官员、医生、教师等,还要重视全民控烟,同时可以限制烟草生产,权衡烟草税收和健康损失之间的利弊,会发现危害是大于税收收入的。有专家这样的建议,慢阻肺患者、哮喘患者和冠心病患者若不戒烟,可以适当降低医疗保险报销比例,以督促戒烟。强化戒烟避免二手烟三手烟是预防慢阻肺发病最重要的措施,同时要控制电子烟,要求吸烟者不在公共场所吸烟不在孩子面前吸烟。 2.减少燃料烟雾 柴草、煤炭和动物粪便等燃料在燃烧是产生的烟雾含有大量有害成分,如碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和碳氢化合物等可导致气道损伤导致气道炎症和慢阻肺。为了预防,在有条件的地方一定改用清洁燃料,同时加强排风和通风。 3.避免空气污染 空气污染物主要包括颗粒物质(雾霾)和有害气体(二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化氮等),颗粒物质主要是PM2.5,二者对支气管黏膜有刺激和细胞损伤作用,在治理大气污染的同时,也要预防室内空气污染,需要加强室内通风换气和空气净化。在雾霾空气质量差的天气时尽量少出门,尽量不去人多的公共场所;外出时,戴口罩,进入室内后及时洗脸、漱口、洗鼻。洗脸最好用温水,这样可以将附着在皮肤上的阴霾颗粒有效清洁干净;漱口、洗鼻的目的是清除附着在口腔的脏东西。 4.做好职业性粉尘的防护 对于特殊职业的人员做好职业防护,减少接触时间和年限,因为职业性粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘等的浓度达到一定程度或接触时间达到一定期限可以损伤呼吸道导致慢阻肺的发病。 5.积极控制厨房油烟 英国的一项研究报告表明在通风系统差、燃烧效能极低的灶具上做饭对健康造成的损害相当于每天吸两包烟,这种情况每年在全球导致160万人死亡。当食用油油温升高到60℃时就开始氧化,升到130℃时氧化物开始分解,形成多种化合物,这些化合物中有些就是致癌物;当食油烧到150℃时,其中的甘油会生成油烟的主要成分“丙烯醛”,其具有强烈的辛辣味,对鼻、眼、咽喉黏膜有较强的刺激;当食油加热到200℃以上时,产生的油烟凝聚物,如氮氧化物等具有很强的毒性。厨房油烟对鼻、眼、咽喉黏膜有强烈的刺激性,长期吸入可引起鼻炎、咽喉炎、气管炎等呼吸系统疾病,中青年女性长期在厨房做饭时接触高温油烟,除了导致气道炎症,还会使其患肺癌的危险性增加2-3倍。为了预防和减少油烟对呼吸道的损伤,首先尽量用蒸、煮、炒等烹饪手段。这样既可减少食用油的用量,还可减少对食物营养成分的破坏。其次有条件时,尽量使用既方便而又无污染的热能,如电能、太阳能等,让电炉、电饭锅、微波炉、真空锅等进入家庭。另外炒菜时,油加热温度不宜过高。油温不要超过200℃(以油锅冒烟为极限),既可减少油烟生成又能保持蔬菜中维生素成分。第四,必须保证厨房的通风良好。厨房要经常保持自然通风,同时还要安装性能、效果较好的抽油烟机。在烹饪过程中,要始终打开抽油烟机,炒完菜10分钟后再关抽油烟机。 5.预防感染和气道过敏高反应性 呼吸道感染和过敏是慢阻肺发病和加剧的重要因素,儿童期间反复呼吸道感染和过敏与成年的慢性支气管炎和肺功能下降有明显关系,下呼吸道是指气管、支气管及其在肺脏内的分支。研究表明,在儿童发育时期,下呼吸道感染与成年后患慢阻肺密切相关。从出生到2岁这个阶段中,肺泡容积迅速增大,结构趋于复杂和完善,直至8岁左右才完全发育完整。因此,儿童时期如果经常发生下呼吸道感染,可使尚未发育成熟的气道、肺泡出现某些解剖、组织及生化方面的变化,使肺对吸烟等致病因子易感性增强。在引起儿童时期下呼吸道感染的主要病原体中,腺病毒特别值得重视,急性感染后它可以逃避机体免疫系统的攻击,在肺组织中形成慢性潜伏感染。腺病毒还可增强呼吸道炎症反应,从而刺激气道壁组织增生,导致气道壁增厚和管腔狭窄, 由此增强慢阻肺的易感性所以出生后应重视呼吸道感染的预防,注射流感肺炎疫苗,加强体质锻炼,加强呼吸道感染的防护。避免和减少过敏原的接触,如室内尘螨、花粉和动物皮毛等,加强室内空气净化。 6. 对于有遗传倾向的人群进行遗传基因检测保证正常肺生长发育 慢阻肺有遗传易感性,有些基因多态性与肺气肿和肺功能下降有关,发现82个基因位点与慢阻肺的病理和临床特征有关,开展遗传学研究和优生优育对预防有一定意义。不同种族间慢阻肺的发病率存在明显的差别,如每日吸烟20支以上的美籍日本人的患病率为7.9% ,而有相同吸烟量的美籍高加索人的患病率却为16.7%。慢阻肺还存在家族性,慢阻肺患者亲属的发病率明显高于对照组;单卵双生子中,只要一个对烟草敏感,则这对孪生子均可出现肺功能减退。这些都说明慢阻肺的家系中有与慢阻肺发病有关的遗传易感性存在医学研究发现,慢阻肺的发病可能与妊娠期胎儿肺脏的发育不良有关,尤其是妊娠中期孕妇的营养不良、缺氧、吸烟等因素,都可导致胎儿支气管与肺发育不协调,从而出现相对性气道狭窄,造成肺功能下降。孕妇在怀孕期间、孩子出生后到成年避免直接和间接有害因素的暴露。优生优育减少出生低体重指数 ,低体重指数者的慢阻肺发病率显著高于高体重指数者。 二.慢阻肺的早期筛查和治疗 1.早期筛查 早期筛查是早期诊断和早期治疗的最好方法。应该从高危人群着手,对于高危人群只要发现即建议进行肺功能、胸片和肺CT检查,高危人群包括长期吸烟、慢性咳嗽、慢阻肺家族史、出生低体重、咳嗽、咳痰症状、职业粉尘接触史等的人群。患者有明显咳嗽、咳痰、气喘症状来就诊的,大部分已是中重度慢阻肺,到了这个阶段再进行治疗,气道阻塞一定是不可逆的,治疗效果并不好,特别是对于重度以上的患者。由于流行病学调查不可能大规模的进行,花费大量物力和人力,建议将肺功能测定纳入体检常规项目,全国有八千多家体检中心,如果在这些体检模式中加入肺功能测定,即可以发现许多早期慢阻肺患者。 2.早期治疗 慢阻肺一旦诊断即应进行积极治疗和二级预防及长期健康管理监测和随访,治疗根据病情的严重程度包括使用抗胆碱药物、β肾上腺受体激动剂、糖皮质激素、化痰、抗氧化剂等。慢阻肺是慢性的、不可逆的、不能自行恢复的气道阻塞,需要长期的终身治疗,症状驱动式、间断、被动的治疗,症状缓解即停药等治疗方法是错误的,国内外专家一致认为治疗不存在降级问题,早期治疗和长期治疗可改善慢阻肺患者肺功能和延缓肺功能下降的趋势和疾病进展。所以我们需要改变医疗服务模式,把“有症状才看病”的模式改为主动的教育管理,不断评估病情,调整治疗方案,提高患者依从性,提高患者生活质量,更好地为患者服务。教育患者坚持用药,督促患者连续就诊。医院和医护人员已经将慢性病的防控作为工作的重点之一,对患者进行教育和管理,把患者作为服务对象,不只是治疗和开药等。同时需要政府从观念到机制给予支持,这种医疗服务模式应不以盈利为目的。 3.慢阻肺急性加重的预防和康复 为预防和减少慢阻肺急性加重,需要预防呼吸道感染,加强体质锻炼的同时可注射流感疫苗和肺炎疫苗减少下呼吸道感染的发生率,流感疫苗每年注射一次,肺炎疫苗五年注射一次,美国疾病控制和预防中心建议对于慢阻肺患者在青少年期未接种百白破疫苗的人群补种百白破疫苗以预防百日咳、破伤风和白喉的发生。 积极呼吸康复训练课改善慢阻肺病人的临床症状、生活质量和肺功能及精神状态。
自从1910年科学家首先从霉菌中提取组胺而证实了它的存在,后来又发现了组胺与过敏反应的关系后,认识到组胺是引起过敏反应,又称变态反应,尤其是 I 型变态反应的主要物质之一,它存在于组织的肥大细胞和血液中的嗜碱性粒细胞颗粒中。通过其4 种组胺受体(H1、H2、H3 和 H4)产生效应,临床上许多过敏性疾病的发生都和组胺的释放有关。抗组胺药主要是指组胺 H1 受体拮抗剂,是临床治疗过敏性性疾病的一线用药,被广泛用于治疗过敏性鼻炎、过敏性哮喘、荨麻疹和过敏性皮炎等过敏反应性疾病。从 1937 年意大利的科学家在巴斯德研究所合成了第1 个抗组胺药至今,抗组胺药的品种增多,疗效不断提高,不良反应也在不断地减少。一.第一代抗组胺药20 世纪80年代以前开发的抗组胺药为第一代抗组胺药,如苯海拉明、氯苯那敏、赛庚啶、异丙嗪等,它们能抑制组胺 H1 受体,减轻过敏反应,主要用于治疗荨麻疹、过敏性皮炎、过敏性鼻炎等,具有止痒、抗过敏效果,可以明显改善症状,疗效确切。这些药物但由于易通过血脑屏障,产生中枢抑制作用,导致患者嗜睡、镇静;与组胺 H1 受体结合缺乏选择性,部分品种还有较弱的抗胆碱能作用和 α 受体阻断作用,产生口干、心动过速、胃肠道障碍等不良反应;由于代谢与清除较快,半衰期短,作用时间短,必须每天多次给药,用药剂量较大。上述副作用尤其是中枢抑制作用限制了其在临床上的应用。1. 扑尔敏 也叫马来酸氯苯那敏片,属于第一代抗过敏药,具有较强的抗过敏作用。此药主要适合过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹、皮炎、皮肤瘙痒症、神经性皮炎、虫咬症、日光性皮炎、输液过敏、输血过敏、药物过敏及食物过敏患者使用。马来酸氯苯那敏片的用法是:成人每次服4mg,每日服1~3次。需要注意的是,患者在服用此药后可出现嗜睡、口干、便秘、鼻黏膜干燥等症状。新生儿、孕妇、哺乳期女性、临考学生、驾驶员、高空作业者、从事精密工作的人员应忌用此药;甲状腺机能亢进、高血压、前列腺肥大患者应慎用。2. 苯海拉明 苯海拉明也属于第一代抗过敏药,其适应症、疗效和副作用与扑尔敏相似。将此药制成苯海拉明薄荷脑糖浆制剂后,很适合儿童及有吞咽困难症状的患者使用。苯海拉明薄荷脑糖浆的用法是:成人每次服10毫升,每日服2—3次。需要注意的是,支气管哮喘患者在服用此药后可能会使痰液变得黏稠、不易咳出,从而可加重呼吸困难的症状。因此,支气管哮喘患者应慎用此药。3. 赛庚啶 也是第一代抗组胺药的成员,用于过敏性疾病,如荨麻疹、丘疹性荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒的治疗。不良反应有嗜睡、口干、乏力、头晕、恶心等。用法为口服,成人一次2-4mg,一日2-3次。服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器,不得饮酒或含有酒精的饮料。 老年人及2岁以下小儿慎用。不宜与乙醇合用,可增加其镇静作用。不宜与中枢神经系统抑制药合用。与吩噻嗪药物(如氯丙嗪等)合用可增加室性心律失常的危险性,严重者可致尖端扭转型心律失常。二. 第二代抗组胺药 为了减少第一代抗组胺药的不良反应,上世纪80年代以后开发出新一代抗组胺药即第二代抗组胺药,目前临床常用的主要有:特非那定、西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、咪唑斯汀等。与第一代药物相比它们大多分子量大,有一条长的侧链,不具有脂溶性,不易通过血脑屏障,因而中枢抑制作用不明显;H1受体选择性强,几乎无抗胆碱和抗 5-羟色胺作用,并具有其他抗过敏作用,如拮抗细胞间黏附分子(ICAM)而且多数为缓释长效制剂,作用时间长,减少了服药次数,用药剂量相对少,提高了患者的依从性。虽然该类药物具有以上优点,但是第二代抗组胺药中仍有一些药物如西替利嗪有中枢不良反应,阿斯咪唑、氮卓斯汀刺激食欲引起体重增加,特非那定、阿斯咪唑诱发心脏毒性反应。1. 息斯敏 也叫阿司咪唑、安敏,属于第二代抗过敏药,主要适合慢性荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎患者使用。息斯敏的抗过敏作用很强,药效也很持久,但副作用较多。患者在服用此药后可出现室性心律失常、室性心动过速、体重增加、血管性水肿、支气管痉挛、光敏感、瘙痒、皮疹、惊厥、失眠和肝炎等不良反应。由于息斯敏的一些副作用可危及患者的生命,现在很多国家已经停止生产和销售此药。2. 氯雷他定 也是第二代抗组胺药,主要适合慢性荨麻疹、瘙痒性皮肤病及其他过敏性皮肤病患者使用。此药的疗效显著,副作用很少,镇静作用十分轻微,因此在临床上的应用十分广泛。过敏性鼻炎患者在服用此药后,打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、鼻塞、眼痒等症状可很快得到缓解。慢性荨麻疹、瘙痒性皮肤病及其他过敏性皮肤病患者在服用此药后,其各种不适症状也可得到有效的。用法为口服10mg,一天一次。3. 西替利嗪 为第二代抗过敏药的成员,主要适合季节性或常年性过敏性鼻炎、慢性荨麻疹及皮肤瘙痒症患者使用。此药不仅具有抗过敏、抗应激反应和免疫调节的作用,还能够稳定肥大细胞膜,减少炎症递质的分泌,抑制炎症反应的发生。因此,此药可从多个方面改善过敏性疾病患者的病情,被誉为疗效最稳定的第二代抗过敏药。西替利嗪的用法为:成人及12岁以上的儿童可每次服10毫克,每日服1次。三. 第三代抗组胺药 由于第二代抗组胺药具有严重的心脏毒性,国外就开发出第二代抗组胺药的改良品种,它们是第二代抗组胺药的活性代谢物或光学异构体,如非索非那定、地氯雷他定、左西替利嗪等,其代谢不依赖肝酶CYP3A4,故 CYP3A4抑制剂不影响其代谢,因此较之第二代抗组胺药具有抗过敏和抗炎效能增强,镇静、心脏毒性以及药物间相互作用减少等优势,疗效明显、不良反应小,被称为第三代抗组胺药。1.氮卓斯汀 是一种作用强而持久的第三代抗过敏药。此药主要用于防治支气管哮喘、过敏性鼻炎及荨麻疹、湿疹、接触性皮炎、特发性皮炎等过敏性皮肤病。用氮卓斯汀治疗过敏性皮肤病及支气管哮喘时,可每次服2毫克,每日服2次,在早饭后及晚上睡觉前各服1次。用此药的鼻喷雾剂治疗过敏性鼻炎时,可每次用鼻吸入1毫克,每日用药2次。氨卓斯汀的副作用少而轻微。少数患者在服用此药后会出现嗜睡、倦怠、口渴、味觉异常等症状。个别患者在连续服用此药数日后还可出现食欲不振等症状。需要注意的是,驾驶员和需要操作机械的人应禁用此药。妊娠期及哺乳期女性应慎用此药。患者在服用此药期间禁止饮酒.2. 左西替利嗪 为第三代抗组胺药,是第二代抗组胺药西替利嗪的单一光学异构体,主要用于治疗呼吸系统、皮肤和眼睛等处的过敏性疾病,如过敏性鼻结膜炎、过敏性皮肤病、过敏性哮喘等,具有作用起效快、疗效而持久和副作用少的优点。临床常用剂量成人为5mg,每日一次。无镇静、嗜睡等中枢神经系统副作用;未发现第二代抗组胺药物(如特非那定、阿斯咪唑等)所具有的致心律失常作用。适用人群广泛,可用于妊娠期和哺乳期妇女,美国FDA将之划定为孕妇用药的B类(比较安全),临床用于儿童(包括婴儿)也是安全的。四.临床应用注意事项1.用药时间要求 对于慢性荨麻疹等过敏性疾病的治疗应该首选第二代抗组胺药,一般用药原则是初始用量要足,维持用药时间要长,连续服用且不间断。当症状、皮疹消失并维持用药4 个月后,可缓慢减药。药物减量一般采用隔日服药至间断服药等降阶梯方式逐渐停药。如果病情有反复,则需重复治疗。2. 联合药物使用 单纯第二代抗组胺治疗无效时,第一代抗组胺药物应该成为联合治疗的首选。第一代抗组胺药在单纯控制荨麻疹疗效方面并不比第二代差,而且第一代抗组胺药物还有其它的药理作用,包括抗肾上腺素能、抗5-羟色胺等,使其与第二代抗组胺药联合使用发挥取长补短的作用。如用于晚间给药,不但可以减轻瘙痒症状,还可以改善睡眠。3.药物相互影响 抗组胺药的代谢与细胞色素 P450 酶系统中的CYP2D6 和 CYP3A4有密切的关系。该酶代谢途径能够被多种药物阻断,其中尤以咪唑类抗真菌药(如酮康唑、伊曲康唑)和大环内脂类抗生素(如红霉素等)为甚。阿斯咪唑、特非那定均是 CYP3A4 的底物,若与 CYP3A4 酶抑制剂同时使用,由于抑制了 CYP3A4 酶的活性,使其代谢减慢,体内血药浓度升高而更易引起 QT 间期延长,出现心律失常。因此阿斯咪唑不要与酮康唑、伊曲康唑、红霉素等酶抑制药同用。4.特殊人群用药 在常用的抗组胺药物中,孕妇应慎用氯苯那敏。建议妊娠早期妇女禁用苯海拉明。赛庚啶建议禁用在孕妇。部分第二、第三代抗组胺药如氯雷他定、左西替利嗪和非索非那定可通过乳汁分泌,因此不建议用于哺乳期妇女。由于妊娠期服用氯雷他定的孕妇所生男婴尿道下裂,不推荐在妊娠期使用。由于第一代抗组胺药有肠道外剂型(氯苯那敏、苯海拉明等)且可用于2岁以下婴儿,其中羟嗪是英国批准用于1岁以下儿童唯一的抗组胺药,所以目前为至氯苯那敏仍是常用的抗过敏药物。异丙嗪可致 2岁以下儿童呼吸抑制,甚至死亡,故2岁以下儿童禁用,2岁及2岁以上儿童慎用。近年来多中心的临床研究证明,第二、第三代抗组胺药在治疗儿童过敏性疾病、缓解临床症状方面具有确切的效果,其安全性优于第一代抗组胺药,1998年美国FDA批准西替利嗪可用于2 ~5岁儿童,现国内已应用于12岁以下儿童。综上所述,抗组胺药作为过敏性疾病的常用药,临床使用时应根据药物种类和药理作用选用药物,避免不合理的超量、长期和联合用药,做到合理使用、规范使用,避免严重不良反应发生。
1引 言胸膜疾病是内科常见病,而胸膜疾病或累及胸膜的疾病大多表现为胸腔积液,过去大都通过临床表现、胸部 X线检查和胸腔积液的检查11]来进行病因诊断,虽然这些对临床诊断有很大帮助,但仍有许多病例得不到确诊,甚至造成误诊误治。60年代由于经皮针刺胸膜活检 (胸膜活检)的应用,使胸腔积液的诊断水平大大提高,与胸腔镜和开胸活检相比,胸膜活检具有操作简单、危险性小和创伤小等优点,值得在临床上推广。2 胸膜活检针的类型2.I Vim一Silverman分叶活检针此针最初用于肝活检,1955年由DeFrancis等首先报告用 Vim一Silverman分叶活检针进行胸膜活检。国内 1981 年北京协和医院首先应用,100 例中取出胸膜组织成功率为 89%,结核性胸膜炎阳性率为 26%,肿瘤阳性率为 46%。此针由两片对称的分叶针组成,刺人壁层胸膜作 360‘旋转切割,由于胸腔组织致密、坚韧,不容易完全离断,取出胸膜组织成功率及活检阳性率均较低 ,近年已较少应用。2.2 Abrarns活检针该针由三部分组成 ,即外套管、内切割管和硬质针芯(探针)组成。外套管顶部有一缺口,与内切割管形成闭合的活检室,后来对此针又进行改造 ,称改良AbramS活检针 ,由倒钩外套针,内芯针及凹头切割针三部分组成,利用外套针钩勾取胸膜,凹头切割针进行切割离断。2.3 C0pe 活检针 Cope活检针由三部分组成,即外套管针、针芯和活检钩针 ,钩针之前端为钝端 ,距离顶端 smm处锉成钩状 ,利用此针勾取胸膜,由外套针针缘进行切割、离断。近来,有人在Cope针基础上进行改造,主要是将 CoPe 针加粗,活检钩针的钩加深,外套管和针芯均制成斜面针 ,钩针内径为2.smm,前端为钝端 ,于顶端 smm处锉成倒钩,该针目前应用广泛 。3 胸膜活检的适应证和禁忌证3.1 适应证有以下几种:①原因不明的渗出性胸腔积液;②非外伤性原因不明的血性胸腔积液;③广泛性胸膜肥厚;④胸膜肿物。3.2禁忌证有以下几种:①出、凝血机制异常,血小板明显减少;②严重心、肺功能不全;③脓胸;④外伤性血胸;⑤乳糜性胸腔积液;⑥漏出性胸腔积液;⑦胸壁局部有感染病灶;⑧一般情况差和不能合作的病人。此外,对于那些已明确由肺炎 、结缔组织病等引起的胸膜积液也不应做胸膜活检。4 胸膜活检的操作步骤4.1 术前准备向病人解释胸膜活检的意义,对个别过分焦虑的病人,可预先肌肉注射或口服地西浮smg,咳嗽剧烈可予可待因30mg口服。穿刺部位可根据体格检查来选定,对于大量胸腔积液病人,一般在腋后线或肩脚线第 7、8肋间隙,对中、少量胸腔积液可选在叩诊为实音、语颤消失及呼吸音减弱的积液部位。目前大多用 X线和超声波定位,特别是对于包裹性胸腔积液 ,穿刺前应行超声波定位 ,对于胸膜肿块 ,可在超声波或 CT引导下行穿刺活检。4.2 穿刺方法常规消毒皮肤 ,铺 巾,用 2%普鲁卡因或 2%利多卡因smL局部浸润麻醉,在逐层麻醉过程中测出抽出胸腔积液时的进针深度,标记在外套针的刻度上,并稍延长 smm至6mm,注意皮肤和胸膜的麻醉。 Abrams针穿刺方法:外套针内插人内芯针,沿肋骨上缘刺人胸壁至标记处,令病人暂停呼吸,缓慢拔出内芯针,见胸腔积液流出后立即插人凹头切割针针长的 2/3,并稍后退外套针,以使外套针头端之钩形斜槽钩住壁层胸膜,再旋转推进切割针 ,以完全离断已钩住的壁层胸膜组织 ,为取得足够的组织标本 ,穿刺时可斜向进、退针。以加大角度取得较大胸膜组织块。此外,一次穿刺可重复几次取材,而不必将针全部拔出。第一次取材后,将凹头切割针稍微退出,使外套针倒钩露出,可再次钩住胸膜,再次推进凹头切割针。 COPE针穿刺方法:将带有针芯的套管针在定位点经皮刺人胸壁至标记处,拔出针芯可见胸腔积液流出,可先抽出一些胸腔积液供实验室检查 ,然后再将有钩口的钝端活检钩针插人,将整个针从垂直变成与胸壁成 450位置,再行退后至钩口将壁层胸膜钩住,同时将外套管轻轻推入并旋转,然后取出倒钩的活检针,保留外套管,用手指堵住外套管口,防止进气。可重复上述操作 ,按时钟 3时、6时、9时处取出胸膜 3块或 4块,12 时处不取,以免损伤肋间血管及神经,胸膜为白色组织,通常先飘浮在标本瓶甲醛表面,待组织完全浸透之后才慢慢下沉 ,如果取出红色组织则为肌肉组织,应再取 。5 胸膜活检的临床意义5.1 取出胸膜组织的成功率成功率的高低主要与操作者的熟练程度及所选用活检针的类型有关。Vim一Silverman 分叶活检针由于只能操作一次,不能重复取标本,取出胸膜组织的成功率只有 80%左右,诊断阳性率亦低,目前这种针已不用于做胸膜活检,只用于CT引导下肺活检。而用Abrams针和C叩e针则可大大提高活检成功率和诊断阳性率,1986 年沈寒放报告应用改良Abrams针行胸膜活检 762例 ,取出胸膜组织成功率为 91.3%,结核性胸膜炎活检阳性率为 57.5%,恶性肿瘤 阳性率为 62.4%。我们报告121用改良COPE针进行胸膜活检 105例,取得胸膜组织的成功率为93%。由于Abrams针和COPE针取出组织块较大,可以重复取材,取得胸膜组织的成功率高,特别是改良Cope针,该针易于制作,操作简单,其成功率和阳性率均较高,因此广泛用于临床。5.2 胸膜活检在结核性胸膜炎诊断上的意义胸膜活检对结核性胸膜炎的诊断阳性率各家报道略有差异,平均为 65%,如果第一次不成功,可重复进行。我院一组病例其阳性率为 58.8%,3次胸膜活检的阳性率明显高于 1次胸膜活检,而3次的阳性率与 3次以上无差别13]。据报道活检标本病理检查加上标本结核杆菌培养 ,诊断阳性率可达95%。我们还为 1例广泛胸膜肥厚的病人进行胸膜活检,最后诊断为结核。5.3 胸膜活检对肺癌胸腔积液的诊断价值胸膜活检对于肺癌胸腔积液的诊断率略低于结核性胸膜炎,其诊断阳性率为 39%至 75%。我们观察一组病例的诊断阳性率为 55.7%。过去大多数作者报告胸腔积液细胞学检查对恶性胸腔积液的诊断率比胸膜活检高,主要因为胸膜活检大多在胸腔积液细胞学阴性或不能确诊才执行,我们观察到的结果相反,而两者合并应用可大大提高诊断阳性率,因此对于这类病人应同时进行胸腔积液细胞学检查和胸膜活检。在肺癌病人中,胸膜活检对肺鳞癌引起胸腔积液的诊断阳性率较低 ,而对腺癌和小细胞癌合并胸腔积液的诊断阳性率较高,因为肺鳞癌引起胸腔积液大多由淋巴管或支气管阻塞引起,而腺癌和小细胞癌大多由肿瘤侵人胸膜所致。5.4 胸膜活检对胸膜间皮瘤的诊断价值胸膜间皮瘤是来源于胸膜间皮细胞的肿瘤 ,胸腔积液细胞学检查对该病的确诊率不到 3%,大多数胸膜间皮瘤病人可通过胸膜活检,特别是用改良C叩e针进行穿刺。我们曾报告一组胸膜间皮瘤病人,约 50%病人通过胸膜活检确诊13]。6 胸膜活检的并发症胸膜活检的并发症发生率为 4%左右,常见是气胸 、咯血、胸腔感染、肿瘤胸壁种植,也可发生皮下气肿,血胸甚至休克,特别是老年病人肋间动脉扭曲,更易损伤,应引起注意。术前应严格检查 ,严格消毒 ,穿刺中沿肋上缘进针且防止过深,活检过程中应防止进气,对于胸腔积液量大、胸腔压力高的病人,活检后一定要加压包扎或延长压迫时间,特别要指出的是,那些胸穿次数多的病人活检后更易造成胸腔积液漏出。
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是常见的呼吸系统疾病,是一种具有气流受限为特征的疾病,对人类健康危害较大的疾病,其气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关,也是可以预防和治疗的疾病,慢阻肺主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。肺功能检查对诊断有重要意义。在吸入支气管舒张剂后,如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比<70%,则表明存在不完全可逆的气流受限。诊断根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是慢阻肺诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比<70%可确定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状,仅在肺功能检查时发现一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比<70%,在除外其他疾病后,亦可诊断为慢阻肺。一.慢阻肺严重程度分级及病程分期根据患者肺功能的值主要是一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比和一秒钟用力呼气容积预计值和临床表现,可对慢阻肺的严重程度作出临床严重度分为四级。慢阻肺分为稳定期和急性加重期,稳定期是患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。急性加重期是指在疾病过程中,病情出现超越日常状况的持续恶化,并需改变慢阻肺的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。二.稳定期的药物治疗对于慢阻肺患者要教育与督导吸烟患者戒烟,并避免暴露于二手烟环境中。戒烟可有效延缓肺功能的进行性下降。嘱患者尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入;帮助患者掌握慢阻肺的基础知识,学会自我控制疾病的要点和方法;使患者知晓何时应往医院就诊。药物治疗是慢阻肺患者重要的治疗,以下是常用药物。1.支气管舒张剂 支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限 ,是控制慢性支气管炎症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状 ,长期规则应用可预防和减轻症状 ,增加运动耐力。但不能使所有患者的肺功能得到改善。支气管舒张剂是控制慢阻肺症状的重要治疗药物,主要包括β2受体激动剂和抗胆碱能药。首选吸入治疗。短效制剂适用于各级慢阻肺患者,按需使用,以缓解症状;长效制剂适用于中度以上患者,可预防和减轻症状,增加运动耐力。茶碱类药物亦有支气管舒张作用。不同作用机制与作用时间的药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。(1)β2受体激动剂:短效β2受体激动剂主要有沙丁胺醇、特布他林等定量雾化吸入剂,数分钟内起效,疗效持续4-5小时,每次100-200μg(1-2喷),24小时内不超过8-12喷;长效β2受体激动剂主要有沙美特罗、福莫特罗等,作用持续12小时以上,每日吸入2次。(2)抗胆碱药:短效抗胆碱药主要有异丙托溴铵(商品名叫爱喘乐)定量雾化吸入剂,起效较沙丁胺醇慢,疗效持续6-8小时,每次40-80μg,每日3-4次;长效抗胆碱药主要有噻托溴铵(思力华),作用时间长达24小时以上,每次吸入剂量18μg,每日1次。(3)茶碱类药物:包括短效和长效剂型。短效剂型如氨茶碱,常用剂量为每次100-200mg,每日3次;长效剂型如茶碱缓释片,常用剂量为每次100-200mg,每12小时1次。高剂量茶碱因其潜在的毒副作用,不建议常规应用。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期,降低疗效;高龄、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者,同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药等均可能使茶碱血药浓度增加。由于此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近,建议有条件的医院监测茶碱的血药浓度。2。糖皮质激素。长期规律吸入糖皮质激素如布地奈德和替卡松等适于重度和极重度且反复急性加重的患者,可减少急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量,但不能阻止肺功能的下降趋势。联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂,如临床上常用的信必可和舒利迭,疗效优于单一制剂。不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。3.其他药物(1)祛痰药:慢阻肺病人气道内可产生大量粘液分泌物 ,可促使继发感染 ,并影响气道通畅 ,应用祛痰药似有利于气道引流通畅 ,改善通气常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油和棕铵合剂等。(2)抗氧化剂:慢阻肺气道炎症使氧化负荷加重 ,促使慢性支气管炎的病理、生理变化,有研究提示,抗氧化剂如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。(3)疫苗:主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接种流感疫苗可预防流感,避免流感引发的急性加重,适用于各级临床严重程度的慢阻肺患者;建议年龄超过65岁及虽低于此年龄但FEV1<40%预计值的患者可接种肺炎链球菌多糖疫苗等以预防呼吸道细菌感染。(4)中医治疗:辨证施治是中医治疗的原则 ,对慢阻肺的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节和调理机体状况等作用 ,值得深入的研究。如冬虫夏草可增强慢性支气管炎病人的免疫力,减少感染。某些中药具有的作用,如冬虫夏草。4. 氧疗。长期氧疗对慢阻肺合并慢性呼吸衰竭患者的血流动力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态产生有益影响,可改善患者生活质量,提高生存率。提倡在医生指导下施行长期家庭氧疗。氧疗指征(具有以下任何一项):①静息时动脉血氧分压(PaO2) 小于或等于55mmHg或血氧饱和度(SaO2)小于88%,有或无高碳酸血症。②动脉血氧分压在56到60mmHg之间,血氧饱和度(SaO2)小于89%伴下述之一:继发红细胞增多(红细胞压积>55%);肺动脉高压;右心功能不全导致水肿。氧疗方法:可用3-5升家用制氧机采用鼻导管吸氧,氧流量为1.0-2.0L/min,吸氧时间>15h/d,使患者在静息状态下,达到动脉血氧分压(PaO2)大于60mmHg和(或)使血氧饱和度升至90%以上。此外,对于中度以上慢阻肺患者康复治疗是非常重要的。其中呼吸生理治疗包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等;肌肉训练包括全身性运动及呼吸肌锻炼,如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等;科学的营养支持与加强健康教育亦为康复治疗的重要方面。少数病人可以考虑外科手术治疗,如肺大疱切除术、肺减容术和肺移植术,应当根据慢阻肺的临床严重程度采取相应的分级治疗。三.急性加重期治疗引起慢阻肺急性加重的最常见原因是呼吸道感染,大多先是病毒感染然后合并细菌感染。还有部分患者急性加重的原因不能确定,环境理化因素改变如环境污染气候变化等亦可能参与其中。对引发慢阻肺急性加重的因素应尽可能加以避免、去除或控制。对于病情相对较轻的急性加重患者可在门诊治疗,但需注意严密观察病情变化,及时决定需否送医院治疗。(1)支气管舒张剂:慢阻肺急性加重患者的门诊治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及次数。若未曾使用抗胆碱能药物,可以加用。对更严重的病例,可以给予数天较大剂量的雾化治疗,如沙丁胺醇、异丙托溴铵,或沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入。支气管舒张剂亦可与糖皮质激素联合雾化吸入治疗。(2)糖皮质激素:全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益,医生根据患者的情况进行治疗,如患者的基础FEV1<50%预计值,除应用支气管舒张剂外,可考虑口服糖皮质激素,如泼尼松龙每日30-40mg,连用7-10天。(3)抗菌药物:慢阻肺症状加重、痰量增加特别是呈脓性时应给予抗菌药物治疗。医生应根据病情严重程度,结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌药物。如头孢类、大环内酯类和喹诺酮类等。
吸入性肺炎又叫吸入综合征,广义包括吸入性化学性肺炎(Aspiration pneumonitis,Medelson 综合征)吸入性细菌性肺炎(Aspiration pneumonia,AP)和吸入性细支气管炎(Diffuse aspiration bronchiolitis)及吸入性肺脓肿肺间质病变类脂性肺炎等。还包括异物吸入和异物吸入所致气道阻塞,也叫噎食(Choking)。1946年Mendelson最早报道本征。吸入性肺炎是指口咽部分泌物、胃内容物或其它吸入下呼吸道,吸入同时可将咽部细菌带入肺内,先是引起化学性肺炎或损伤,后产生继发性细菌性肺炎,是老年人常见的肺部感染和重要死因。 本文主要吸入性肺炎的预防。1口腔卫生口腔部细菌定植是引发AP的一个重要危险因素。每次饮食后用柔软牙刷及时进行口腔卫生清洁尤为关键,可以减少潜在致病微生物的定植,减少细菌负荷。而且刺激口腔黏膜P物质释放,改善吞咽和咳嗽反射,从而减少吸入性肺炎的发生40%。漱口和刷牙,每日3餐后漱口刷牙。对于严重衰弱意识障碍要进行口腔护理。2饮食调整轻度吞咽障碍,改变食物的质地和饮食方式调整是预防老年人误吸有用的方法。(1) 进餐前保证30 分钟的休息时间;(2)坐位进食,将食物放在口腔较有力的一侧,进食时不要和病人说话;(3) 颈部微屈,采用下颌内收姿势;(4)给食时给语言提示,如张口、吞咽等。给食要慢,每次一勺,吞咽结束后再给下一勺。根据患者的耐受情况凋整进食速度和每口的多少;(5)用软食、糊状或冻状的粘稠质地均匀的食物,一般用半流食和泥状食物,用搅拌机将食物磨碎,加入酸奶果酱增加食物的粘稠度,尽量不要进食流食和固体颗粒食物,固体和液体不要混合给予。痴呆、偏瘫、口咽区疾病或损伤的患者,可无意地在其颊部储留食物,应在其进食时或进食后检查口腔(包括义齿下)。 如果在口腔内储留食物,就有发生噎塞和误吸的危险。 故对患偏瘫或口咽疾病者,喂食时应将食物放在口内没有麻痹或无力的那一侧。 经口进食者,调整患者的进食速度和每一口的量,增加食物的稠度(以固体或糊状食物来代替液体食物),避免吞咽时呛咳。研究表明,增加食物稠度(如糊状或布丁)可以改善吞咽功能。3增强吞咽功能和咳嗽反射可以应用辣椒素和血管紧张素转换酶抑制剂增加血和气道 P 物质浓度,增强咳嗽和吞咽功能;有适应证者,进行口腔吞咽康复训练。4 管饲饮食偶尔进食呛咳患者不一定改用管饲饮食,有学者认为:没有证据支持管饲饮食可减少晚期痴呆患者吸入性肺炎的发生率,但对于有严重吞咽困难,进食时频繁呛咳,反复发生吸入性肺炎的患者仍应改经口进食为管饲饮食。 管饲饮食可避免吞咽引起的呛咳和误吸,但胃管的存在因损害下食管括约肌的功能,又增加反流和误吸的危险。为减少误吸曾尝试改变胃管的粗细和远端的放置位置,然而有研究显示,胃管的粗细并没有减少胃食管反流( GER )和微误吸事件。 胃管置于食管内增加反流,置于幽门以下可减少反流。 长期吞咽功能障碍或长期机械通气患者需行经皮胃造口或空肠造口术,经皮肠饲管比较好固定,使下食管括约肌旁路,尤其是经皮空肠造口管可减少大容量误吸事件,但改变下食管括约肌张力,仍有吸入唾液和反流性胃内容物的可能。 管饲饮食患者可采用以下措施来防止吸入性肺炎:( 1 )对有误吸高度危险者推荐持续(而不是间歇)管饲,持续滴注或用鼻饲泵在16~20 h 内将一天的食物匀速注入,晚上休息 4~8 h 。管饲速度 <100~150 ml/h 。 对于经皮内镜胃造口置管患者比较用鼻饲泵辅助和重力控制滴入,鼻饲泵泵入者发生呕吐,反流和误吸较少。 ( 2 )仰卧位增加吸入性肺炎发生率,如无禁忌,宜床头抬高 30°~45° 。( 3 )询问患者有无上腹饱胀、恶心、欲吐、反胃、烧心等症状,检查是否有腹胀,肠鸣音是否减弱,评估患者胃肠蠕动和胃排空情况。在喂食 2 h 后,胃内残留容量应 <10 ml ,最多不超过 100 ml , <200 ml 的误吸率为 20%~26% ,当胃内残留量 >200 ml 时误吸率增加至 25%~40% 。 故有些专家认为,鼻胃管喂食时胃内残留量 >200 ml ,经皮胃造口管喂食时胃内残留量 >100 ml 时应暂停喂食。 如果致命性误吸事件仍继续发生,可能需要考虑行气管切开和用缝线缝合喉的入口处。 ( 4 )存在胃排空减慢时,可给予促胃肠动力药物,如莫沙比利、多潘立酮等。5机械通气患者吸入性肺炎的预防一般采用以下措施:( 1 )气管插管患者严禁经口进食。 ( 2 )鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物,避免在进餐时或餐后半小时内吸痰,减少刺激,避免胃内容物反流。 ( 3 )对需建立人工气道者,提倡应用持续声门下吸引。 ( 4 )做好口腔护理,治疗牙周病、龋齿等。 及时吸净患者口咽部和气囊上的分泌物。 ( 5 )避免呼吸机管道内的冷凝水倒灌进患者气道。 ( 6 )有人主张用选择性消化道去污染( SDD )法减少吸入性肺炎发生率,但确切效果尚未证明。 ( 7 )减少或避免应用镇静剂、镇痛剂和肌松剂。 避免长期应用抑制胃酸分泌制剂。6 康复训练用具:冰棉棒、吸管、压舌板、 水杯、手套。口轮扎肌训练--指尖叩击唇周,用冰块击打唇周,小口呼吸进行吸管运动,抗阻力下紧闭唇;颊肌训练—用冰块或刷子刺激颊部,按摩患颊皮肤; 咬肌训练—逐渐牵引下颌关节,使其张口,持续数秒或数分钟,将软硬适中的物品插入切牙间,嘱患者咬住,轻按咬肌,降低其紧张性,抗较大阻力下闭口。舌运动训练—做舌的主动水准后缩,侧方运动,抬高舌背,卷舌运动,用压舌板给予阻力,使舌做抗阻运动。 吞水训练,电刺激试验。本文系黄铁群医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
老年哮喘是指年龄在60岁以上的符合支气管哮喘诊断标准的哮喘患者,近来国外资料显示老年哮喘并不少见,而且有上升趋势,我国虽然尚无全国范围老年哮喘的统计学资料,但在临床工作中发现老年哮喘不断增多。由于老年人的生理特点,老年哮喘与儿童青少年哮喘有一定的差异,老年哮喘病人常在其它疾病的基础上,如慢性阻塞性肺病、冠心病、高血压、脑血管病、糖尿病等,使老年哮喘临床表现更复杂,常常导致误诊和误治,本文就这方面的问题作一系统叙述,希望对老年哮喘引起足够重视。一. 流行病学在以往的观念中,支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别中,认为支气管哮喘发生于儿童和青少年,而慢支发生于老年,因此将许多老年发生哮喘误诊为慢性支气管炎。近来老年哮喘才逐渐得到认识,因此给予正确合理的治疗,大量资料显示哮喘可发生于各个年龄组,儿童期发病率最高,青年及中年人发病下降,老年人发病又升高,老年是哮喘发病的第二高峰。支气管哮喘可发生于世界各地,不同种族、不同国家和地区,因所处环境、气候和工业化程度不同,哮喘的发病率也有所不同,近10年来美国哮喘死亡率逐年上升,其中主要是老年哮喘死亡人数增多。发达国家哮喘患病率为7%-8% ,65岁以上老年哮喘患者占所有哮喘患者的11.0%-19.2% ,在老年人群中发病率大约4.5%-7.3%[1] 。1999年据报道我国沈阳市60岁以上老年哮喘的发病率为5.16% ,总发病率为1.24% ,老年哮喘的病死率也较青中年高[2]。在英国,据报道50% 的哮喘死亡发生于65-84岁的哮喘患者,10%在80岁以上哮喘患者。老年哮喘的治疗费用也明显高于青中年哮喘患者。二.病因哮喘的病因非常复杂,发病机制尚未弄清,老年哮喘的病因和发病机制与一般哮喘既有相同之处,又有不同之处,总而言之,老年哮喘的本质也是慢性气道非特异性变态反应性炎症,以嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞为主,其它炎症细胞也参与。其发病由遗传背景和环境因素共同起作用所致,两方面的因素缺一不可,否则不会发病。关于哮喘的遗传学国内外做了大量工作,寻找发病的相关基因,认为哮喘是一种多基因遗传病。哮喘的遗传度为70%-80%,约50%的病人有阳性家族史,哮喘患者亲属发病率高于普通群体发病率,其亲缘关系越近,发病率越高。特应性过敏体质的遗传机制通常有两种∶即基础IgE水平的遗传控制和特异性IgE反应的遗传控制。老年哮喘的病因学有以下特点。(一)吸烟长期吸烟司使部分人发展为慢性支气管炎和肺气肿,也就是说可以引起慢性气道炎症,继而造成气道高反应性,有作者报告老年哮喘病人大都有吸烟史或正在吸烟,且老年吸烟者哮喘发病率高于不吸烟者,被动吸烟者哮喘发病率亦高。(二)药物的影响心脑血管病是老年人的常见病,例如冠心病、高血压、心律失常、脑梗塞和脑血栓等,常常需服用β-阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和阿司匹林类药物,近来虽然研究出对β1受体高选择性的药物,但对支气管平滑肌的β2受体也有一定阻滞作用,这种作用导致支气管平滑肌收缩而诱发哮喘,特别是常用的心得安、美多心安等,长期服用的病人更易诱导哮喘。而防止脑血栓和心肌梗死的阿斯匹林可以抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶,使前列腺素合成受阻,使白三烯合成增加,导致哮喘发作。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是广泛用于心肾疾病的药物,由于抑制肺内血管紧张素的合成,血管紧张素在肺内可以舒张支气管,在支气管张力的维持起重要作用,一旦抑制,患者可以出现剧烈干咳甚至哮喘发作。(三)胃食道返流病老年人由于贲门括约肌及周围的组织松弛,易出现胃食道返流,胃食道返流可将酸性胃液流到气管支气管,引起气道化学性炎症,加重或引发哮喘,或通过迷走神经反射引起支气管痉挛,据报告有咳嗽、喘息老年病人通过食道内24小时PH测定和食道下段压力测定,结果有57%的病人存在胃食道返流。(四)反复上呼吸道感染随着增龄免疫系统和局部防御功能下降,易患各种呼吸道感染,有些病毒和支原体衣原体感染可造成长期气道炎症,损伤气道上皮细胞引起气道高反应性甚至哮喘发作。三.临床表现一般情况下,老年哮喘病人的临床症状常常不典型,病史较长,主要以咳嗽、咯痰为主,痰量较多,或长期干咳,与季节关系不密切,常被误诊为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和左心功能不全,常常误诊误治。一旦出现喘息则预示病情较重应积极抢救治疗。老年哮喘综合起来有以下特点∶(1)临床症状不典型,由于老年人反应下降,对咳嗽喘息不敏感,特别是合并其它疾病,如心脑血管病糖尿病等,有时以胃肠道症状和神经精神症状为主,如食欲不振、恶心呕吐、疲乏、嗜睡和烦躁焦虑等,而咳嗽喘息症状不明显,或者被其它症状掩盖。老年哮喘发病季节常常为长年发病,无明显春秋发病的季节性,相反由于老年人耐寒能力差,寒冷季节发病多于中青年哮喘,且发作时间长,自行缓解率低。(2)病程长 据报道老年哮喘病程可长达40余年,明显高于青中年哮喘患者。 (3)老年哮喘患者一旦出现病情重,Plaza[3]报道老年哮喘病人病情为中重度占55%,轻度只占10%,而中青年组轻度占47%,重度只占18%,老年哮喘通过呼吸相关生活质量评分(SGRQ)显示生活质量明显比青中年哮喘差,而且合并精神抑郁较多,老年哮喘一年中无症状时间较短,经常需要使用全身肾上腺皮质激素和住院治疗甚至抢救。(4)老年哮喘伴发病和合并症多,常伴发冠心病、高血压病、脑血管病和糖尿病等,这些病大多可以引发左心衰竭,还可合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿或其它慢性呼吸道疾病如肺结核、支气管扩张症等,使老年哮喘诊断确定起来有许多困难,常常误诊,造成同一病人在不同医院和不同医生就诊得出的诊断不一致,这样引起治疗不系统不正确,由于得不到合理正确的治疗导致长期病情不能控制,甚至因为并发症或加重伴发病导致死亡,影响病人的预后。(5)老年哮喘与吸烟关系密切,而与过敏因素不密切,老年哮喘常常由于长期吸烟基础上发生,大多数均有吸烟史,由于吸烟等因素老年人经常发生呼吸道感染,咳嗽、咳粘稠痰等,哮喘常因呼吸道感染诱发,也就是过去常说的内源性哮喘发作为主,与中青年哮喘相比,老年哮喘皮肤过敏试验、血IgE水平、血和痰嗜酸性细胞计数的阳性率和水平均较中青年哮喘为低。(6)老年哮喘肺功能减退更明显,Quadrelli[4]等报道老年哮喘病人1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比明显低于中青年哮喘,老年哮喘病人肺功能的变异显著小于中青年哮喘病人,说明气道阻塞的可逆性较差,另据报告,老年哮喘80A%有不可逆气流阻塞,其FEV1年下降值显著大于健康老人,病理显示小气道病变重建及嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润明显。四.诊断和鉴别诊断由于老年哮喘的特有表现,临床症状不典型和复杂,常合并其它有相似症状的疾病,易误诊和漏诊。在诊断时应注意以下几方面的问题。(一)仔细询问病史和详细体格检查除现病史外,如吸烟史、既往个人和家族过敏史、职业接触史,以前有无类似发作,以前是否患过湿疹、荨麻疹和过敏性鼻炎等病史,每次发作诱因和缓解方法,还需询问心血管、消化系统病史。询问病史后应仔细体格检查,包括肺部、心血管和胃肠道体征等,同时做心电图或超声心动图等项检查。(二)对于可疑病人应做肺功能试验肺功能试验包括常规肺功能、气道反应性试验、支气管扩张试验和呼气峰流速(PEF)变异率测定等。气道反应性试验适用于无明显气道阻塞,FEV1>70%,无严重心脑血管病的老年病人,支气管扩张试验适用于气道阻塞较重的病人,可用β2受体激动剂一次吸入,或者连服强的松(30mg/d)一周,复查肺功能。呼气峰流速测定是一种省时、简便且能自己测定的方法,变异率>15%可考虑哮喘的诊断。(一) 血和痰嗜酸性细胞检查和血IgE测定有条件的单位可以做此项检查,对哮喘诊断有一定参考价值。(二) 鉴别诊断老年哮喘要与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、左心衰竭、胃食道返流、支气管肺癌、肺间质纤维化和变态反应性支气管肺曲菌病等鉴别。1.慢性支气管炎、阻塞性肺气肿 哮喘常有过敏史,以前有同样发作史,而慢性支气管炎只有慢性咳嗽病史;哮喘以发作性喘息、胸闷、咳嗽、咳泡沫样稀痰为主要症状,而慢性支气管炎则以慢性咳嗽、咳粘稠痰为主,肺气肿则以活动后气短为主,哮喘的体征为满肺哮鸣音,呼气时间延长,双肺过度充气,缓解后消失,慢性支气管炎、阻塞性肺气肿则表现为湿罗音为主,少量哮鸣音及持续存在的肺气肿征,哮喘发作可自行缓解或使用平喘药如氨茶碱等,一般在数小时至数月缓解,缓解期可无任何症状,而慢支,肺气肿使用平喘药效果不佳,很难缓解,缓解期仍有症状.还可以通过肺动脉试验,气道反应性测定,气道舒张试验等来鉴别.2.急性左心衰竭(心源性哮喘) 急性左衰竭病人常有心血管病史,如高血压病,冠心病史而哮喘发作无此病史,急性左心衰竭以劳累后气短,咳嗽,咳粉红色泡沫样痰,夜间阵发性呼吸困难,下肢浮肿为主要症状,而哮喘症状则不同.急性左心衰竭除可有肺部干湿罗音外,另有左心扩大,心律不齐或心脏杂音等体征.急性左心衰竭常对平喘药反应不良,常需用强心利尿剂、血管扩张剂或吗啡类药物方缓解,缓解过程较快。此外可以做心电图和超声心动图来鉴别。3.支气管肺癌 支气管肺癌可侵犯或压迫气管或支气管而引起呼吸困难及喘息,听诊出现哮鸣音,一般来说,支气管肺癌压迫气道引起呼吸困难多以吸气相为主,哮鸣音为局限性、单侧性,平喘药物效果不好,与哮喘明显不同,当然还可以通过胸部X线和胸部CT检查或纤维支气管镜检查来鉴别。4.肺栓塞 肺栓塞老年人发病率较高,对于突发性尖锐的胸痛,伴有气短、咳嗽、咯血应该考虑肺栓塞可能,肺栓塞肺部很少出现哮鸣音,平喘药无效,哮喘一般无胸痛 。可以做胸部X线和胸部CT检查、血气分析、EEG、肺通气/灌注扫描进行区别。五.老年哮喘的治疗老年哮喘的治疗与中青年哮喘基本相同,但老年哮喘有其特殊性,病情重,伴发病和合并症多,肺功能差等特点,因此治疗老年哮喘更应积极合理,还要兼顾伴发病和合并症的治疗,注意治疗药物对其它疾病的影响和药物的相互作用及配伍禁忌。我国现代哮喘防治方案的分级治疗也适用于老年哮喘,以抗炎治疗为主,配合茶碱类、β2受体激动剂、胆碱受体阻滞剂等,对于慢性哮喘患者,主张吸入疗法为主。(一)肾上腺糖皮质激素随着哮喘研究的发展,糖皮质激素已成为哮喘治疗的首选药物,是哮喘治疗上最有效且作用持久的药物,由于其强大广泛的抗炎作用也是有效的预防药物,临床效果包括减轻哮喘的临床症状、改善呼气高峰流量和肺活量、降低气道高反应性、防止急性加重和预防气道的重建。作用机制尚不清楚,主要是抑制细胞因子的产生、嗜酸性细胞的聚集和炎性介质的释放。糖皮质激素可以雾化吸入、口服、肌肉注射和静脉注射等途径用药,除了病情较重的患者,大多数老年哮喘病人都可吸入激素治疗。通常应用丙酸倍氯米松(beclomethasone dipropionate,BDP)和布地奈德(budesonide,BUD)气雾剂中选一种吸入,剂量400-1000μg,所用剂量根据病情轻重和对激素敏感性决定,由于老年哮喘常合并COPD,决定长期吸入激素之前,可先全身应用激素2-3周判断气道阻塞可逆的程度。全身应用激素可导致兴奋、躁动和糖代谢异常,导致钙磷代谢异常,甚至大剂量吸入激素也可以发生。加重老年哮喘病人的骨质疏松,对于这些病人应补充钙剂和Vitmin D,必要时应用雌激素。(二)β2受体激动剂目前临床上可选择的β2受体激动剂较多,有沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗、班布特罗、沙美特罗等品种,有口服、气雾剂和注射剂,随着年龄增长,β2受体的数量和功能下降,β2受体激动剂对老年哮喘病人的疗效降低,而老年人常患有心血管疾病, 出现震颤、心悸心动过速发生率增加,因此应注意用药剂量不宜太大。(三)茶碱类药物茶碱是老年哮喘常用的药物,常用品种有氨茶碱、缓释型茶碱等,老年人心、肝、肾功能减退,茶碱在体内的代谢和排泄减慢,用药剂量应以中小剂量。有条件的地方,在用药过程中应监测血茶碱浓度,血茶碱浓度在5~10mg/L为最佳,15mg/L以上时开始出现中毒反应,如恶心、呕吐、头痛、心律失常,特别合并冠心病的老年哮喘病人易出现严重心律失常。(四)抗胆碱药在老年哮喘发作的治疗上,抗胆碱药占重要地位,常常与β2受体激动剂、茶碱类合并应用,可提高疗效,减少β2受体激动剂、茶碱类的不良反应。目前使用广泛的品种是异丙托溴铵(爱全乐)气雾剂,每次40-80μg,每日3~4次,对患有青光眼和前列腺增生的病人要慎用或禁用。此外,还可通过射流雾化给药。(五)白三烯受体拮抗剂和色甘酸钠白三烯受体拮抗剂有扎鲁司特(安可来)和孟鲁司特,其作用通过抗炎缓解支气管哮喘发作,改善肺功能,减少β2受体激动剂和糖皮质激素的用量,扎鲁司特用量为20mg,每天2次,连用2~3个月为一个疗程,不良反应有头痛、胃肠道反应或过敏反应及血转氨酶增高,该药不宜与茶碱、特非那丁合用,否则会降低疗效。
隐源性机化性肺炎(cryptogenic organising pneumonia,COP)长久以来未被临床医师认识,其概念模糊不清,以前曾被称为“闭塞性细支气管炎”或“增生性细支气管炎”等。1969年Liebow和Carrington总结了几例“机化性肺炎”的病例,把它称为“闭塞性细支气管炎和间质性肺炎”。Epker等于1985年首次提出闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)的概念。COP通常指特发性BOOP,2002年美国和欧洲呼吸病学会建议,把COP作为一个亚类,归入特发性间质性肺炎(IIP)[1]。 COP是一个组织病理学的描述,其病理特点是病变主要为肺泡管和肺泡腔内充填着由增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成的疏松结缔组织,而细支气管管腔有不同程度的受累[2]。但肺组织结构通常保持完整,病变区肺泡间质轻度增宽,肺间质有轻度慢性炎细胞浸润,肺泡Ⅱ型上皮细胞可有增生,几乎不可能发生“蜂窝肺”。 机化性肺炎(OP)可以见于多种疾病,例如可继发于感染(细菌、分支杆菌、隐球菌、奴卡菌、病毒)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、白塞病、类风湿性关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、系统性硬化、混合结缔组织病、干燥综合征等)、过敏性肺泡炎、药物、放射线、误吸等[3]。只有一部分病因不明的称为特发性机化性肺炎,或称为COP。 发生COP患者多为50~70岁,偶见于儿童,也可以发生在高龄老人。通常为亚急性起病,症状有咳嗽和呼吸困难(通常持续几个星期)。咳嗽通常是干咳,无痰,也可以有发热、疲倦、厌食和体重下降[4]。在某些情况下,COP可以表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和呼吸衰竭。最主要的体征是有“爆裂音”和呼吸频率增快,可有白细胞和粒细胞升高,也可以有ESR和CRP升高。 COP最常见的影像学表现是双肺多发斑片状浸润影,病变可以表现为“磨玻璃样”,肺容量正常。阴影也可呈“游走性”,在几周内,病变可以在不同部位变化。这些斑片状浸润影多分布在外周,类似“嗜酸粒细胞性肺炎”。有时,病变表现为多部位的实变,多为双侧,单侧少见[5]。影像学上表现为弥漫性间质性浸润的病人不超过20%,往往继发于结缔组织病,一旦出现间质性肺浸润,预示预后不良。有些病人表现为局灶性肺实变。胸腔积液不超过25%。 COP患者的支气管肺泡灌洗液BALF提示淋巴细胞总数和比例提高,中性粒细胞和嗜酸粒细胞也增加。COP患者的肺功能通常为轻至中度的限制性通气功能障碍和弥散功能障碍[6]。少数病人可有气道阻塞(FEV1/FVC<70%),多见于吸烟患者。可有轻度静息和(或)劳力后低氧血症。诊断COP需要结合临床和影像学检查,但是确诊还是依靠组织病理学证据。经支气管镜肺活检TBLB的组织如果足够大(包括肺泡、肺泡管、肺间质)可以确定诊断。但是如果TBLB取不到足够大的组织,则常常需要开胸肺活检取得病理标本。根据影像学,COP有肺实变者需与肺泡癌、淋巴瘤、血管炎特别是Wegener's肉芽肿 、结节病和感染(特别是结核或不典型分支杆菌感染)相鉴别。当实变在胸膜下时,应与慢性嗜酸粒细胞肺炎相鉴别。如为多发性大结节,鉴别诊断时应考虑是否存在转移性肿瘤、淋巴瘤和早期肺脓肿的可能。实变在支气管周围和胸膜下分布时应考虑到COP的可能,如同时存在磨玻璃样影和囊肿,还需与淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)或脱屑性间质性肺炎(DIP)相鉴别。在诊断COP的过程中需注意:1.隐源性机化性肺炎由于发病率低,通常发病在40-65岁之间,部分甚至达80岁以上,症状无特异性,极易与细菌性肺炎等相混淆。2.患者常有乏力、流感样症状、体重减轻、ESR增高,影像以实变性炎症为主,且有沿支气管播散的趋势,合并有早年的肺结核病史,极易误诊为肺炎和肺结核甚至肺癌。3.隐源性机化性肺炎的诊断是在病理改变的基础上,需结合症状、体征和显著的的影象学改变,在除外其他类似间质性肺炎的情况下,才能得到明确诊断,难度较大。大多数COP病人经皮质激素治疗后影像学可获明显改善。COP是一种对糖皮质激素反应较敏感的疾病。激素治疗后,临床症状的改善往往迅速而显著,通常在几天或几周内出现症状的改善,病人的预后往往非常满意,有超过2/3的病人肺部病变能够完全吸收[7]。激素的用量为泼尼松0.75 mg/kg/d,2~4周后,激素逐渐减量。在病情快速进展的COP患者,可能需要短期大剂量糖皮质激素冲击治疗,激素的总疗程为6~12个月,如果疗程少于3个月,约1/3的患者可出现复发。约10%~15%的COP患者对糖皮质激素没有反应,而免疫抑制剂,如环磷酰胺、硫唑嘌呤等的疗效至今还不明确[8]。参考文献1.Cryptogenic organising pneumonia. Eur Respir J. 2006 Aug;28(2):422-46. Review. 2.Gharaee-Kermani M, Phan SH. Role of fibroblasts and myofibroblasts in idiopathic pulmonary fibrosis. In: Lynch JP, ed. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. New York, Marcel Dekker, 2004; pp. 507–561.3 .Miwa S, Morita S, Suda T, et al. The incidence and clinical characteristics of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia syndrome after radiation therapy for breast cancer. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2004; 21: 212–218.4.Hashimoto N, Jin H, Liu T, Chensue SW, Phan SH. Bone marrow-derived progenitor cells in pulmonary fibrosis. J Clin Invest 2004; 113: 243–252.5.Oikonomou A, Hansell DM. Organizing pneumonia: the many morphological faces. Eur Radiol 2002; 12: 1486–1496.6. Naccache JM, Wiesendanger T, Loire R, Cordier JF. Hypoxemia due to right-to-left shunt in BOOP. Eur Respir J 1999; 14: Suppl. 30, 228s.7.Cordier JF,Organising pneumonia, Thorax 2000;55:318-328.8 .Wells AU. Cryptogenic organizing pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 449–459.